病例资料

女性，54岁，汉族人，下岗工人。

主诉：消瘦、乏力1年余，反复昏迷10天。

现病史：患者于1年前无明显诱因出现乏力、食欲减退，伴右上腹闷痛，无黄疽，无畏寒、发热，无腹胀、腹泻、黑便，先后在我市两家三甲医院感染科住院，诊断“慢性乙型肝炎肝硬化”，经治疗症状缓解。于6个月前出现进行性智力减退，对日常事件健忘，表情淡漠，病情逐渐加重，10天前出现昏迷，唤之不醒，大、小便失禁，就诊于某综合性医院，检查肝功能：氨酸">丙氨酸氨基转移酶（ALT)32U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST)68U/L,γ－谷氨酰转肽酶(GGT)74U/L，碱性磷酸酶（ALP)79U/L，总蛋白（TP)72g/L，白蛋白（ALB)21g/L，总胆红素（TBIL)20.1μmol/L，结合胆红素(DBlL)7.6μmol/L。血常规：白细胞（WBC)1.70X10⁹/L，淋巴细胞百分数（L)29%，中性粒细胞百分数（N)63%，红细胞（RBC)2.11X10¹²/L，血红蛋白（HB)73g/L，血小板（PLT)65X10⁹/L。粪常规：真菌（+）。上腹部CT：①肝硬化，脾大；②胆囊结石，慢性胆囊炎。颅脑CT：脑萎缩。临床诊断“乙肝肝硬化合并肝性脑病”，给予抗感染、支持和抗肝性脑病治疗10天，神志时而清晰，时而昏迷，并出现发热，大、小便失禁无改善。为了进一步治疗，而转入我院。

既往体健，近1年来体重减轻5kg。否认输血史、冶游史，爱人为建筑工人，身体健康。

入院查体：T 36.7^oC,P96次／分，R18次／分，BP90/56mmHg，浅昏迷，营养不良，消瘦、贫血外观，皮肤无黄染，骸尾部见褥疮，巩膜无黄染，口腔干净，心、肺（-），腹部平坦，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，键反射消失，双侧Babinski征（+)，颈软，双侧Kernig征（-）。

辅助检查：

血常规：WBC 5.6X10⁹/L,L 2%,N 96%,RBC 1.95x10¹²/L,HB 7og/L,PLT41x10⁹/L。

粪常规：可见大量真菌抱子。

肝功生化：ALT 26U/L,AST 42U/L,GGT 79U/L,ALP 72U/L,TP 62g/L,ALB 28g/L,TBIL19.1 μg/L，DBIL 7.8μmol/L;甲胎蛋白（AFP）39.3μg/L；血钾3.1mmol/L、钠131mmol/L、氯99.9mmol/L。

凝血四项：凝血酶原时间（PT)12.6秒，国际标准化比率（INR)1.16。

肝炎病毒血清标志物：HBsAg阳性，抗HBS阴性，HBeAg阴性，抗HBe阳性，抗HBc阳性，HBV-DNA定量7.26x10⁶copies/ml，抗HCV阴性。

请大家根据以上信息讨论：该患者最可能的诊断是什么？还需要进行哪些检查？临床可采取何种治疗方式？（诊断正确或分析思路清晰、有理有据者将酌情给予积分奖励）

答案公布

初步分析

患者因消瘦、乏力1年余，反复昏迷10天入院。既往有慢性乙型肝炎肝硬化病史，曾在本市多家医院就诊和治疗，本次主要因神志不清入院。从病史、临床表现、肝脏影像学及有关实验室检查来看，该患者慢性乙型肝炎肝硬化的诊断是能够成立的。①该患者有明确的慢性乙型肝炎病毒感染史及病原学依据，目前乙肝病毒仍处于活跃复制状态；②具有较长时间的肝功能异常病史；③影像学检查具有肝硬化的某些特征性改变（肝裂增宽，脾大），并可见少量腹水；④实验室检查：肝功生化学特点符合肝硬化的改变，这些特点均支持慢性乙型肝炎肝硬化的诊断。

但是，该患者的确出现了一些用肝硬化，肝功能失代偿难以解释的临床表现；尤其是意识障碍是不是由肝性脑病引起值得进一步确认。因为肝性脑病是由肝功能严重失调或障碍所致，在肝功能不正常或（和）门体分流时，来自肠道的、正常情况下能被肝脏有效代谢的物质，尤其是氨未被肝脏解毒和清除，经侧支进人体循环，通过通透性改变的血脑屏障而至脑部，在脑组织内增多，影响相应神经递质系统，从而导致神经功能紊乱，出现肝性脑病的症状。但是该患者的肝功损害并不严重，也没有看到明显门体分流的体征。昏迷的原因是由于患者出现了腹泻、低血钾、脱水等因素加重了内环境紊乱而诱发，还是存在其他病因有待进一步明确。

该患者除了上面分析到的意识障碍不能用肝硬化来解释外，还有另外三个值得深入分析的问题。①患者入院实验室检查发现大便中真菌阳性，显然腹泻与肠道真菌感染有关。因此，应进一步询问患者在院外的用药情况，尤其是抗菌药物和免疫抑制剂（包括糖皮质激素）的应用情况，搞清楚真菌感染的原因，是由于应用抗菌药物后菌群失调诱发的真菌感染，还是由于继发或原发免疫功能下降引起的机会感染。因为肝硬化患者免疫功能尚可，没有诱因一般不会发生真菌感染，如果没有长时间使用强效、广谱的抗菌药物，也没有使用激素等免疫抑制剂，出现自发的真菌感染，应考虑患者具有免疫缺陷性疾病，如艾滋病。②患者近一年多来肝功基本正常，但出现明显消瘦，乏力、贫血，应排除结核、恶性肿瘤或其他消耗性及代谢性疾病。③患者反应迟钝，智力下降、大小便失禁等神经和精神方面的改变，应排除神经系统疾病，如血管性痴呆、阿尔茨海默病等。

因此，应尽快完善相关检查，例如：抗-HIV,CD4⁺和CD8⁺细胞计数，结核抗体，PPD，血清肿瘤标记物，甲状腺功能，头颅MRI,脑电图、妇科B超等相关检查。

诊疗经过：入院后患者出现间断发热，体温波动在37.5~38.5℃之间，腹泻，每日5~10次，多为黄色稀糊状便，有时为黏液便。给予头孢唑肟及莫西沙星联合抗感染，口服氟康唑抗真菌，口服拉米夫定抗乙肝病毒，并补液、静脉滴注脂肪乳剂、红细胞悬液、人血白蛋白等支持治疗，患者精神及食欲好转，4天后神志清楚，对答切题，但反应仍比较迟钝，精神萎靡，高度乏力。

实验室检查：抗HIV阳性（Westem蛋白印迹法），并经省疾控中心艾滋病确诊实验室复检确认。颅脑MRI：于双侧小脑、双侧侧脑室旁、双侧顶叶以及饼眠体见多发对称性斑片状异常信号影，T1W1呈略低信号，混杂少许斑片状高信号，T2W1呈稍高信号，增强扫描后上述病灶区见多发环形强化影，局部脑池及脑沟变浅，中线结构居中。

最后诊断：①获得性免疫缺陷综合征（AIDS)；②AIDS脑病；③慢性乙型肝炎肝肝硬化；④肠道真菌感染；⑤贫血。

转归：转入艾滋病指定医院进一步治疗。

讨论

HIV为嗜神经病毒，可通过血脑屏障进入脑组织复制，引起多种类型的神经系统原发性损害，如AIDS脑病、脑白质病、空泡性脊髓病等。AIDS脑病亦称HIV脑炎、HIV脑病、AIDS痴呆综合征（AIDS dementia complex)，是最重要的中枢神经系统并发症，在AIDS患者中发生率约7%~12%。AIDS脑病常发生于HIV感染晚期，临床特征为进行性痴呆，首发症状常为注意力不集中、记忆障碍，逐渐出现精神运动衰退，如表情淡漠，智力减退，记忆力下降，伴运动障碍，如共济失调、震颤等，晚期发生明显痴呆，近似植物人，大小便失禁及四肢瘫痪。影像学表现脑MRI可见弥漫性或局灶性脑白质异常，T1W1呈低信号，T2W1呈高信号，病灶多位于脑室周围、半卵圆中心白质区，边界不清，多可融合，大多双侧、对称，无占位效应。AIDS脑病诊断主要依据是HIV血清学阳性，典型临床特征，MRI显示脑萎缩或非特异性白质改变，脑脊液检查排除其他感染和肿瘤。

该患者的乙肝肝硬化很快得到了确诊，然而感染HIV时间漫长，尽管已经出现AIDS，但两次因肝硬化住院均未得到临床医师重视，可谓是“一叶障目，不见泰山”。乙肝肝硬化是常见病，而肝性脑病又是常见并发症，正是习惯性诊断思维导致了误诊。仔细分析该例临床特征，如消瘦，大便真菌感染，昏迷经治疗好转，CT提示脑萎缩，表明中枢神经系统存在器质性损害，不难推翻肝性脑病诊断。